労災を使わないとどうなる？健康保険は使えない・会社にバレる？

結論からお伝えします。仕事中のケガや病気に健康保険は使えません。健康保険は業務災害以外のケガ・病気を対象とする制度で（健康保険法1条・55条）、労災か健康保険かを本人や会社が選ぶことはできません。労災を使わないままにすると、治療費は全額自己負担になり、休業中の補償も、後遺障害が残ったときの給付も受けられません。会社に「労災は使わないでほしい」と言われても、労災の請求は本人が直接、労働基準監督署にできます。会社に知られずに済ませることは実際には難しいものの、労災を申請したことを理由に不利益を受けることは法律上許されず、むしろ労災を使わせない側（会社）が「労災隠し」として処罰される立場です。この記事では、「労災を使わない方がいい」と言われる理由とその実際、健康保険を使ってしまった場合の扱い、労災を使わないと失うもの、会社にバレるかという不安への答え、例外的に選択の余地があるケース、進め方を解説します。

なぜ「労災は使わない方がいい」と言われるのか——会社側の言い分と実際

事故の後、会社から「今回は労災を使わないでほしい」「健康保険で受診して、治療費はこちらで持つから」と言われることがあります。会社側がそう言う理由はおおむね決まっていて、その多くは誤解か、会社の都合です。

労働者の側には、労災を使わなかったことへの罰則はありません。しかし、損をするのは労働者本人です。

健康保険は使えません——使ってしまったらどうなるか

健康保険は、「業務災害以外」のケガ・病気を対象とする制度で、仕事中のケガ（業務災害）はそもそも対象外です（健康保険法1条）。通勤中のケガ（通勤災害）は制度の対象には含まれますが、労災保険から給付を受けられる場合には健康保険の給付は行わないと定められています（同法55条1項）。結論はどちらも同じで、仕事中・通勤中のケガにどちらを使うかを本人や会社が選ぶことはできません。健康保険証を使って受診してしまった場合は、次のいずれかの手続きが必要になります。

• 医療機関で労災扱いに切り替える——受診した病院に「仕事中のケガだった」と申し出て、労災の請求書（労災指定病院なら様式第5号）を提出します。受診から時間がたっていなければ、病院側で健康保険分を取り消して労災に切り替えられることがあります。
• 健康保険の負担分を返してから労災に請求する——切り替えができない場合は、健康保険組合（協会けんぽなど）が負担した7割分をいったん返し、その後に労災保険へ療養の費用（様式第7号。院外処方の薬局分は薬局用の様式）を請求します。一時的に治療費の全額を立て替えることになるため、負担は大きくなります。

なお、健康保険組合は、ケガで健康保険が使われたときに負傷の原因を文書で照会することがあり、その回答で業務上のケガと分かれば健康保険は使えません。「健康保険で黙って受診すればバレない」という方法は、制度上成り立たないと考えてください。健康保険の傷病手当金との関係は「労災申請中でも傷病手当金は請求できる」で解説しています。

会社が労災を認めていない場合、治療費はどう進めるか

「会社が労災だと認めてくれない」「証明欄に押印してくれない」という場合でも、治療費の手続きは本人で進められます。会社の証明が得られない経緯を書いた書面を添えれば、請求書は労働基準監督署で受理され、労災かどうかは労基署が判断します。

• 労災指定病院で受診している場合——様式第5号を病院に出せば、労災の決定を待つ間も窓口での支払いなしで治療を受けられます。これが最も負担の少ない形です。
• 労災指定病院以外で受診している場合——健康保険は使えないため、治療費の全額をいったん立て替え、様式第7号で労基署に請求することになります。通院が続くなら、立て替えを避けるために労災指定病院への転院を検討してください（転院前の分は様式第7号で請求します）。
• 業務上かどうか判断がつかない病気の場合——うつ病などの精神疾患や脳・心臓疾患のように、労災かどうかの判断に時間がかかるケースでは、労災の決定を待つ間に健康保険の療養費や傷病手当金を申請しておくことができます。厚生労働省は、労災の認定が確定していないことを理由に健康保険の申請を受理しないことは認められない、と健康保険組合に通知しています（平成24年6月20日事務連絡）。健康保険の請求権の時効は2年で、労災の結果を待っていても進みます。健康保険組合の側は、労災の決定が出るまで給付を留保することができます。労災申請中の傷病手当金の請求方法、労災が認められた後の精算、時効で失わないための進め方は別のコラムで詳しく解説していますので、詳しくは「労災申請中でも傷病手当金は請求できる」をご覧ください。
• 労災の決定が出た後の精算——労災と認定されれば、健康保険で受けていた給付は労災に切り替えて精算します（労基署と健康保険組合の間で直接調整する扱いもあります）。労災不支給が確定した場合は、病院に結果を伝えて健康保険扱い（原則3割負担）に切り替えます。

※本コラムは「労災を使わないとどうなるか」に絞っています。傷病手当金と労災の申請の関係は「労災申請中でも傷病手当金は請求できる」をご覧ください。

労災を使わないと失うもの

※労災保険の療養補償給付・休業補償給付の請求権の時効は2年、障害補償給付は5年です（労災保険法42条）。なお、労災を使ったからといって、会社に請求できる慰謝料が減ることはありません。最高裁は、労災の休業補償給付などは逸失利益と同じ性質の損害にだけ充てられるもので、入院雑費などの積極損害や慰謝料から差し引くことは許されないと判断しています（最高裁昭和62年7月10日判決）。「会社が治療費を払ってくれているから」と放置して2年が過ぎると、その分は請求できなくなります。退職した後でも請求はできます（同法12条の5）。

会社にバレる？——労災申請の仕組みと、不利益を受けたときの保護

労災の請求は、会社ではなく労働者本人が行うものです（労災保険法12条の8第2項）。請求書には会社が事故の事実を証明する欄がありますが、会社が証明を拒んでも、証明を拒まれた経緯を書いた書面を添えて労働基準監督署に提出すれば受理され、労基署が会社に事実関係を確認します（詳しくは「労災の様式5号・7号・8号の書き方」）。つまり、会社に知られないまま労災を使うことは、通常できません。労基署からの照会で会社には伝わります。

それでも労災を使うべき理由は、「知られること」自体に不利益がないからです。労災を申請したことを理由とする解雇や減給、嫌がらせは許されません。業務上のケガで休業している間とその後30日間の解雇は労働基準法19条で禁止され、それ以外の場面でも、労災申請を理由とする解雇は客観的に合理的な理由を欠くものとして無効と判断されるのが通常です（労働契約法16条）。解雇や退職勧奨を受けた場合の対処は「労災で休業中の解雇は違法？」をご覧ください。会社が労災を使わせずに「見舞金」や「治療費の全額負担」で済ませようとしている場合は、「労災隠しは犯罪」の記事と、書面にサインする前に「示談書のチェック」もあわせてお読みください。

例外的に「選べる」ケース——通勤中の交通事故

労災を使わない方がよいケースは基本的にありませんが、通勤中や業務中の交通事故で相手がいる場合は、相手方の自賠責保険・任意保険と労災保険のどちらを先に使うかを選べます（健康保険は使えません）。この場合でも、労災保険を使うと、休業補償の特別支給金（2割）は相手からの賠償額から控除されないこと（最高裁平成8年2月23日判決）、労災給付は自分の過失割合で減額されないこと、相手方の保険会社が治療費の支払いを打ち切っても労災で治療を続けられることなど、労災を使う利点があります。「相手の保険があるから労災は関係ない」と決めつけず、両方を視野に入れてください（通勤災害の解説）。

※仕事と関係のない私的な交通事故であれば、「第三者行為による傷病届」を健康保険組合に出して健康保険で治療する方法があります（健康保険法57条）。しかし、通勤災害・業務災害ではこの方法は使えず、「第三者行為災害届」は労働基準監督署に提出します。相手方の保険会社から「健康保険を使ってください」と言われても、通勤中・業務中の事故であれば、その案内には従わないでください。なお、寄り道の後の事故など、労基署が通勤災害と認めない場合は私的な事故になるため、そのときは健康保険（第三者行為による傷病届）を使うことになります。

進め方——今からでも間に合います

1. 受診時に「仕事中（通勤中）のケガ」と伝える——労災指定病院なら様式第5号を病院に提出します。会社の証明欄が空でも提出できます。
2. 健康保険で受診してしまった場合——まず病院に労災への切り替えができるか確認し、できなければ健康保険組合に連絡して返還の手続きをとり、労災に療養の費用を請求します。
3. 会社が協力しない場合——その事実を記録（メール・録音・メモ）し、労基署に直接請求します。労基署には「労災隠し」として相談することもできます。
4. 休業補償・後遺障害の給付も忘れずに——治療費だけでなく、休業補償給付（様式第8号）と、症状固定後の障害補償給付（様式第10号）を請求します。
5. 会社への損害賠償を検討する——会社に安全管理の不備があれば、労災給付とは別に慰謝料などを請求できます。「労災を使うな」と言ってくる会社ほど、安全管理に問題を抱えていることが少なくありません。

まとめ

仕事中のケガに健康保険は使えず、労災を使わないと治療費・休業補償・後遺障害の給付・会社への損害賠償の証拠を失います。会社の保険料が上がるのは一定規模以上の会社だけで、通勤災害では上がらず、労災を使わせないことこそ労災隠しという違法行為です。労災の請求は本人ができ、会社に知られずに済ませることは難しいものの、申請を理由とする解雇や減給は許されません。健康保険で受診してしまっても、切り替えや返還の手続きで労災に戻せます。

「労災を使わないで」と言われて迷っている方、健康保険で受診してしまった方は、初回無料のご相談で状況をお聞かせください。

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